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誠實告知健康況狀 保險才理賠

Smart智富月刊   / 提供

投保壽險、醫療險與傷害險時,保戶都會被要求填寫「告知事項」,除了告知工作內容外,主要就是告知健康情況。由於各項被詢問的病症有上百項,不少保戶索性全部勾選「否」,但是不少理賠糾紛就是從這裡產生。因此,想要「有保就有賠」,在填寫保單時,就必須先注意以下重點。 重點1:違反誠實告知,以致影響保險公司的危險評估,保險公司有權解除契約 保費與危險程度是對等關係,也就是所謂的「公平對價原則」,多病纏身的保戶與身體健康的保戶,保費標準當然不同。 保險公會秘書長洪燦楠表示,當保戶隱瞞實際健康情況,誤導保險公司減少或是變更對於危險的估計,以較低的危險標準、計算出較低的保費,一旦被保險公司調查出來,根據保險法第64條第2項,保險公司有權解除契約。 重點2:被查到隱瞞病史,保險公司可以不退還已繳保費 不少保戶在填寫健康告知時,會心存僥倖,以為未來就算被查出來,大不了退保,再要求保險公司退還已繳保費。但是南山人壽理賠部協理陳明宏指出,根據保險法第25條規定,保戶若是因第25條違反誠實告知義務而被解約,保險公司無須返還已繳的保費。保戶如果不想賠了夫人又折兵,還是誠實告知為上。 重點3:投保滿2年,隱瞞的疾病發作,仍然無法獲得理賠 不少保戶在不肖業務員的誤導下,以為契約滿2年,保險公司就不得解除契約(保險法64條第3項:契約訂立後經過2年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約),因此只要投保後熬過2年,保險公司已經過了解約的時限,就不得拒絕相關疾病的理賠申請。 但是洪燦楠提醒,根據保險法51條與127條,保險公司只要能夠證明契約訂立時,「保險標的之危險已發生」,或是「被保險人已在疾病中」,就能主張契約無效,或是不負保險金給付責任。 譬如投保前5年內曾經檢查出來是肝病,但填寫保單時卻勾選「否」,即使投保2年後才發作肝病,保險公司雖然已過了解約的2年時效,仍然可以拒絕理賠,所以保戶千萬不要以為保險公司不能解約,就代表一定會理賠。 重點4:要保人與被保人不同,要保人不能以「不清楚被保人健康情況」迴避告知義務 前述案例張太太是「要保人」,「被保人」是張先生,要保人與被保人都要在要保書上簽名,張先生雖然因為趕飛機無法親自填寫告知事項,但是張太太若未與先生詳細詢問病史,就一律在告知事項中都勾選「否」,當申請理賠被查出確有相關病史、而被拒絕理賠時,張太太就不能以「不清楚被保人健康情況」為由免責,要求保險公司理賠。 陳明宏提醒,根據保險法64條第一項,開宗明義就訂出「訂定契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。」張太太雖然沒有故意隱瞞,但卻是「因過失遺漏說明」,而讓保險公司錯估危險,保險公司仍然可以依法解約、拒絕理賠。 重點5:防範「帶病投保」,醫療險用「等待期」伺候 保戶通常會有一種觀念,就是投保後若未發生事故,已繳的保費等於浪費,於是就有保戶會等到確定罹病,或是懷疑快要罹病,才趕緊「帶病投保」,因此醫療險會有所謂「等待期」的規定。 南山人壽理賠部複核行政處經理李淑娟指出,在其他條件均相同之情況下,通常等待期愈長,費率相對較低,因為經過漫長等待期的過濾,風險也已經相對下降,反映在費率上面也就較為便宜。要注意的是,等待期內即使只是進行檢查,等待期滿才被告知檢查結果,如果真的罹患相關疾病,保險公司仍然可以拒絕該項理賠申請。 重點6:詳實告知病史,不用擔心保險公司逕行拒保 「我曾在醫院檢查出來有心臟瓣膜脫垂,誠實告知的話,保險公司會不會直接拒保?」有的保戶因此選擇「闖闖看」。其實南山人壽核保部副總陳光強調,只要不是「死亡風險過高、或是難以評估」的狀況,保險公司在要求保戶體檢,以及調閱過去詳細病歷後,主要會有2種處理模式:「加費承保」與「批註該項疾病除外」。 重點7:中小醫院、診所的病歷,保險公司也調閱得到 由於保戶填寫要保書時,都已簽署同意保險公司有權調閱病歷,因此只要你用健保卡就醫或檢查,不管醫院或是診所,健保局都會留下紀錄,保險公司只要先向健保局調閱紀錄,就能查到被保人曾經到過哪些醫院或是診所就醫,接著就能向相關院所調閱到病歷。 重點8:批註除外不保的病症長時間未復發,可以申請復保 曾經被「批註除外不保」的保戶,後來該項疾病已經痊癒,可以請求保險公司刪除此項批註嗎?陳光表示,保單滿1周年時,如果原先批註除外不保的疾病已經復原,保戶可以提出承保條件變更的申請,但保險公司仍可視保戶當時的身體狀況作最後決定。 重點9:投保前不知有先天性疾病,投保後才發作還是要賠 醫療險還有一種很常見的糾紛型態,就是填保單時完全不知有某種先天性疾病,投保後才發作,保險公司就以先天性疾病除外不保為理由,拒絕理賠。 但是洪燦楠指出,根據財政部於93年間發出的解釋函已經明白規定,「保險公司對於不承保先天性疾病之具體名稱應於保單條款列示清楚。」換句話說,如果保單條款中並未列清楚除外不保的各種先天性疾病的名稱,保險公司仍然負有理賠義務。 重點10:隱瞞肝病,卻發作心臟病,要保人須自行舉證兩者不相干 張太太幫張先生投保時,不知張先生曾到醫院檢查出有肝功能異常,在告知事項被問到這一項時,直接勾選「否」。後來張先生心臟病發作住院,張太太申請理賠被保險公司查到張先生有肝病紀錄,因此被解除契約、拒絕理賠。 洪燦楠指出,張太太如果想翻案,就要自行請醫院提出證明,證明張先生的心臟病與肝病沒有因果關係。因為根據保險法64條第2項,「要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」也就是必須由要保人自行舉證兩者沒有因果關係,才能獲得心臟病的理賠。 本文章由《智富月刊》授權刊登,更多內容請見本期《智富月刊

資料來源 摘自:全球華文行銷知識庫

資料來源 :1758網誌

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